Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — классификация по селективности

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — одна из наиболее часто запрашиваемых групп препаратов в аптечной практике. Пациенты обращаются за рекомендацией при боли, жаре или признаках воспаления, ожидая быстрого и безопасного симптоматического облегчения. Это требует от фармацевта не только знания ассортимента, но и понимания особенностей действия, противопоказаний и различий между представителями группы.

НПВС представляют собой разнородную по химическому строению группу препаратов, объединённых общим механизмом действия: ингибированием фермента циклооксигеназы (ЦОГ), ответственного за синтез простагландиновПростагландины — это группа липидных физиологически активных веществ, образующихся в организме ферментативным путём из незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (прежде всего арахидоновой кислоты) и содержащих 20-членную углеродную цепь. Они являются производными простановой кислоты. Относятся к подклассу простаноидов (вместе с тромбоксанами и простациклином), которые входят в более широкий класс эйкозаноидов.Подробнее. Простагландины участвуют в развитии воспалительной реакции, болевого синдрома и лихорадки. Разные представители группы могут преимущественно подавлять изоформу ЦОГ-1 или ЦОГ-2, что определяет их профиль эффективности и безопасности.

Благодаря выраженному противовоспалительному, анальгезирующему и жаропонижающему действию, НПВС находят широкое применение при острых и хронических состояниях, сопровождающихся болью и воспалением.

В отличие от глюкокортикостероидов, НПВС находят широкое применение при острых и хронических состояниях, сопровождающихся болью и воспалением. Они не обладают гормональной активностью, что делает их более предпочтительными для длительного симптоматического применения при соблюдении дозировочного режима и учёте возможных рисков.

Основные показания и противопоказания к применению

Показания к применению НПВС

1. Болевой синдром различной этиологии:

• головная боль;
• зубная боль;
• послеоперационная боль;
• болевой синдром при травмах и повреждениях мягких тканей;
• первичная дисменорея.

2. Заболевания опорно-двигательного аппарата:

• воспалительные и дегенеративные заболевания суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и другие);
• миозиты, тендовагиниты, бурситы;
• радикулит, люмбаго, ишиас.

3. Заболевания периферической нервной системы:

• невралгии;
• невриты.

4. Лихорадочные состояния (как симптоматическое средство при ОРВИ, гриппе и других инфекционных заболеваниях).

Противопоказания к применению НПВС

1. Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (активная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, ЖКТ-кровотечения в анамнезе).

2. Тяжёлые нарушения функции печени и/или почек.

3. Гематологические нарушения:

• тромбоцитопения;
• лейкопения;
• агранулоцитоз (в зависимости от препарата).

4. Беременность:

• особенно противопоказано в III триместре (риск закрытия артериального протока у плода, кровотечений);
• ацетилсалициловая кислота может применяться в малых дозах (до 150 мг/сут) по строгим показаниям — например, для профилактики преэклампсии.

5. Гиперчувствительность к НПВС (включая «аспириновую» астму, крапивницу, ангиоотёк в анамнезе).

Как работают НПВС?

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) реализуют своё действие за счёт ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ)Циклооксигеназа (ЦОГ, англ. cyclooxygenase) — это ключевой фермент, участвующий в превращении арахидоновой кислоты в простагландины, тромбоксаны и другие биологически активные вещества, объединённые в группу эйкозаноидов. Эти соединения играют важную роль в воспалении, боли, регуляции температуры, свёртываемости крови и защите слизистой желудка.Подробнее — также известного как простагландин-Н-синтаза. ЦОГ отвечает за превращение арахидоновой кислоты в простагландины — биологически активные вещества, играющие ключевую роль в развитии воспаления, боли и лихорадки.

Существует две основных изоформы фермента:

1. ЦОГ-1 — участвует в синтезе простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка, регуляции функции тромбоцитов и почечного кровотока;
2. ЦОГ-2 — индуцируется в очаге воспаления и обеспечивает выработку медиаторов воспалительной реакции.

Простагландины:

• усиливают чувствительность болевых рецепторов к действию других медиаторов (брадикинина, гистамина);
• повышают проницаемость сосудов и способствуют их расширению;
• участвуют в притоке иммунокомпетентных клеток к очагу воспаления и формировании экссудата.

Простагландины синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается из фосфолипидов клеточной мембраны под действием фермента фосфолипазы A₂. Далее под влиянием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) арахидоновая кислота превращается в нестабильный промежуточный продукт — простагландин H₂ (PGH₂), из которого затем образуются различные простагландины, простациклины и тромбоксаны.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) подавляют активность одного или обоих ферментов. Неселективные НПВС угнетают и ЦОГ-1, и ЦОГ-2, что объясняет как их противовоспалительное действие, так и возможные побочные эффекты.

Ингибируя синтез простагландинов, НПВС уменьшают выраженность воспалительной реакции, снижают болевую чувствительность и оказывают жаропонижающее действие. Этим объясняется их широкое применение.

Боль в плече. Всегда ли патология плеча?

Вебинар по теме

Рустем Ильгизович Садыков,
Врач травматолог-ортопед высшей категории

Классификация НПВС по селективности

Все лекарственные средства этой группы делятся на две группы по механизму действия: селективные и неселективные. Более безопасными для организма человека считаются селективные нестероидные противовоспалительные средства, которые сохраняют деятельность ЦОГ-1 и подавляют ЦОГ-2.

Неселективные НПВС. Лекарства этой группы ингибируют оба вида циклооксигеназы, при этом в большей части влияя на ЦОГ-1. Это объясняет основные побочные эффекты, такие как язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, поражение почек.

Селективные НПВС. Препараты этой группы действующих веществ в большей мере ингибируют ЦОГ-2. Это снижает риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Выделяют преимущественно селективные к ЦОГ-2 и высокоселективные к ЦОГ-2 НПВС. Чем выше селективность к ЦОГ-2, тем ниже риск поражения к ЖКТ, такие препараты проявляют высокую противовоспалительную и анальгезирующую активность. Однако одновременно с этим повышается риск развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (кардиоваскулярные поражения, тромбоз).

Недостатки включают увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, артериальная гипертензия), особенно при длительном приёме и у пациентов с факторами риска.

Таблица селективности НПВС

Классификация по основным терапевтическим эффектам

Нестероидные противовоспалительные препараты различаются по степени выраженности трёх основных эффектов: анальгезирующего, противовоспалительного и жаропонижающего. В зависимости от доминирующего действия их условно делят на следующие группы:

1. Препараты с преимущественно анальгезирующим действием.

Используются в первую очередь для купирования болевого синдрома различной этиологии (головная, зубная, менструальная, суставная боль и др.). Имеют слабую или умеренную противовоспалительную активность.

Примеры:

• кеторолак;
• метамизол натрия;
• анальгин (в ряде стран не рекомендован к применению);
• парацетамол (формально не относится к НПВС, но обладает сходным механизмом анальгезии).

2. Препараты с выраженным противовоспалительным действием.

Основной эффект — подавление воспалительной реакции. Обладают также анальгезирующим и жаропонижающим эффектами, но на фоне сильного противовоспалительного действия.

Применяются при:

• артритах, бурситах, спондилоартропатиях;
• травмах мягких тканей;
• воспалительных заболеваниях позвоночника.

Примеры:

• диклофенак;
• напроксен;
• индометацин;
• лорноксикам.

3. Препараты с выраженным жаропонижающим действием.

Используются преимущественно для снижения температуры тела при лихорадке. Обладают умеренными анальгезирующими и слабовыраженными противовоспалительными свойствами.

Примеры:

• ибупрофен;
• парацетамол (хотя формально не НПВС, часто используется в жаропонижающих целях).

Классификация НПВС по химическому строению

1. Карбоновые кислоты. Производные уксусной кислоты. Обладают выраженной противовоспалительной активностью. Примеры: диклофенак, ацеклофенак, кеторолак, индометацин.
2. Производные пропионовой кислоты. Хорошо сбалансированы по анальгезирующему и противовоспалительному действию. Примеры: ибупрофен, напроксен, кетопрофен, флурбипрофен.
3. Производные салициловой кислоты. Обладают выраженным жаропонижающим и антиплателетным действием. Примеры: ацетилсалициловая кислота (аспирин), салициламид.
4. Производные никотиновой кислоты. Редко используются, обладают противовоспалительной активностью. Пример: нифлумовая кислота.
5. Эноликовые кислоты. Оксикамы. Отличаются продолжительным действием, могут применяться 1 раз в сутки. Примеры: пироксикам, лорноксикам, мелоксикам.
6. Пиразолоны. Имеют выраженное анальгезирующее и жаропонижающее действие, но менее популярны из-за возможных побочных эффектов (агранулоцитоз и др.). Примеры: метамизол натрия, фенилбутазон.
7. Коксибы (селективные ингибиторы ЦОГ-2). Препараты нового поколения, разработаны для минимизации риска со стороны ЖКТ. Примеры: целекоксиб, эторикоксиб, рофекоксиб (отозван с рынка во многих странах).

Прочие производные:

1. Набуметон — представляет собой пролекарство, метаболизирующееся в активное соединение, ингибирующее ЦОГ.
2. Нимесулид — преимущественно селективный ингибитор ЦОГ-2, обладающий быстрым анальгетическим действием.

Классификация НПВП по форме

Препараты изготавливают в формах для внутреннего и наружного применения, инъекционные формы.

В зависимости от вида и течения заболевания могут применяться разные формы с НПВС в составе. Например, мази хорошо подходят при растяжении связок или ушибах, а для терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата применяются таблетированные формы или инъекции. Суппозитории могут применяться в случаях, когда пациент не может принимать пероральные формы (из-за тошноты или рвоты), или при воспалениях в малом тазу.

От формы выпуска сила и степень воздействия может различаться: от нее будет зависеть скорость поступления вещества в кровь и время наступления эффекта. Наибольшей скоростью наступления эффекта (15-30 минут) обладают инъекции.

На втором месте по скорости воздействия суппозитории. Действующие компоненты всасываются через ткани слизистой оболочки и быстро попадают в кровоток. Эффект наступает в течение получаса.

В течение часа-двух максимальная концентрация действующих компонентов в крови достигается при приёме таблеток и капсул.

Что нужно учесть при выборе НПВС?

В аптеке обычно представлен широкий выбор НПВС — как безрецептурного отпуска, так и по рецепту. Препараты по рецепту должны назначаться врачом — для корректной схемы терапии, учитывая особенности пациентов.

Специалист первого стола может рекомендовать безрецептурные НПВС. Чтобы облегчить выбор такого средства для покупателя, необходимо узнать у покупателя:

• с какой целью будет использоваться тот или иной препарат (например, с целью облегчения боли или снижения температуры);
• возраст применения (например, для снижения температуры у ребенка можно предложить форму суспензии для внутреннего применения или свечи);
• наличие каких-либо проблем с желудком (например, диагностированная язва).

Алгоритмы выбора НПВС при типичных симптомах

Ошибки при консультировании покупателей по НПВС

Несмотря на то, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) широко представлены в аптеках и доступны без рецепта, их неправильный приём может привести к серьёзным последствиям. Задача фармацевта — не просто выдать лекарство, а грамотно провести консультацию, минимизируя риски и избегая типичных ошибок.

Одна из самых распространённых ошибок — рекомендовать НПВС «наугад», не выяснив цели обращения. Например, покупатель жалуется на боль в спине — важно уточнить, острая ли это боль после физической нагрузки или обострение хронического заболевания. Стоит также задать уточняющие вопросы: есть ли заболевания ЖКТ, гипертония, нарушения функции почек, беременность. Эти детали помогут исключить потенциально опасные ситуации и правильно подобрать препарат.

НПВС представлены в разнообразных формах — от гелей и свечей до инъекций и таблеток. Иногда фармацевт по привычке предлагает стандартные таблетки, не учитывая, что у покупателя может быть тошнота, проблемы с глотанием или он приобретает средство для ребёнка. Уточнение формы предпочтения — простой шаг, который повышает лояльность клиента и снижает риск ошибок.

Нередкая ошибка — опустить информацию о побочных действиях, чтобы «не пугать» клиента. Однако это может привести к серьёзным последствиям: от гастрита до почечной недостаточности. Лучше заранее предупредить о риске и дать чёткие инструкции: принимать после еды, ограничить продолжительность приёма (не более 3-5 дней без врачебного контроля), не сочетать с алкоголем. Если препарат может раздражать желудок — напомнить о возможности использовать гастропротекторы.

Выводы

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — группа лекарств с единым механизмом действия.
• НПВС блокируют фермент циклооксигеназы (ЦОГ-2) и уменьшают синтез простагландинов.
• Препараты обладают противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием.
• НПВС применяются при различных патологических состояниях и болезнях, включая болезни периферической нервной системы, лихорадку, дисменорею, боль разной этиологии и ревматические болезни.
• НПВС не обладают гормональной активностью кортикостероидов.
• Классификация НПВС включает селективные и неселективные препараты, а также препараты с различной активностью и формой выпуска.
• При выборе НПВС важно учитывать цель использования, возраст применения и наличие проблем с желудком.