Принципы взаимодействия лекарственных средств и трав

В аптечной практике лекарственные растительные препараты и средства на основе растительного сырья нередко воспринимаются посетителями как более «мягкая» и безопасная альтернатива синтетическим лекарственным средствам. Однако такое представление не всегда обосновано.

Лекарственное растительное сырье содержит комплекс биологически активных соединений — алкалоидов, гликозидов, флавоноидов, сапонинов, эфирных масел, дубильных веществ и других компонентов. Эти вещества способны оказывать выраженное фармакологическое действие, влиять на функции органов и систем, вызывать нежелательные реакции, а также вступать в лекарственные взаимодействия.

Проблема заключается в том, что посетители аптек нередко применяют растительные препараты самостоятельно, без учета диагноза, возраста, беременности и периода грудного вскармливания, сопутствующих заболеваний, а также проводимой лекарственной терапии.

Фармацевтическому специалисту важно оценивать не только название растения, но и конкретный продукт. Настой, настойка, сухой экстракт, зарегистрированный сбор и БАД с одним и тем же растением могут различаться по составу, концентрации и предсказуемости действия. Данные о стандартизированном экстракте нельзя автоматически переносить на чайный настой или многокомпонентный продукт.

Подробно разобрать, почему растительные препараты могут влиять на основную терапию, какие вопросы задавать покупателю за 1–2 минуты и как объяснять риски без конфликта, можно в курсе «Фитотерапия в аптеке: между пользой и рисками». В статье рассмотрим базовые принципы взаимодействий лекарств и трав и покажем, на какие сочетания фармацевту стоит обращать внимание в первую очередь.

Фитотерапия в аптеке:
между пользой и рисками

Курс по теме

Баринова Екатерина,
Методист компании Solopharm

Разграничение понятий: травяные сборы, фитопрепараты и БАДы

В разговоре с покупателем слова «трава», «фитопрепарат», «сбор» и «БАД» часто звучат как синонимы. В профессиональной консультации их нужно различать: от правового статуса продукта зависят требования к качеству, объем информации в инструкции и возможность оценить риски.

Согласно Федеральному закону № 61-ФЗ, лекарственное растительное сырье — это свежие или высушенные растения либо их части, используемые для производства или изготовления лекарственных средств. Лекарственный растительный препарат производится или изготавливается из одного или нескольких видов такого сырья и выпускается в потребительской упаковке.

Термин «фитопрепарат» широко используется в профессиональной речи, но в Федеральном законе № 61-ФЗ отдельной правовой категории с таким названием нет. В юридически точной формулировке корректнее говорить о лекарственных препаратах растительного происхождения или лекарственных растительных препаратах.

БАД с растительными компонентами не относятся к лекарственным средствам. Это специализированная пищевая продукция, которая проходит государственную регистрацию по другим правилам. Наличие свидетельства о государственной регистрации не означает, что БАД предназначена для лечения заболевания или что ее эффективность подтверждена так же, как эффективность лекарственного препарата.

С 2026 года законодательство позволяет медицинским работникам назначать отдельные зарегистрированные БАД, если они соответствуют установленным критериям и включены в специальный перечень.

Почему натуральное происхождение не гарантирует безопасность?

В практике фитотерапии нередко апеллируют к двум ключевым аргументам: доказанной многовековой эффективностью растительных средств и предполагаемой безопасности ввиду «минимального содержания химии» в растительном сырье.

Вместе с тем данные утверждения не находят подтверждения в рамках современной научной медицины и клинической фармакологии, которые, напротив, акцентируют внимание на ряде объективных рисков, ассоциированных с применением препаратов на растительной основе:

1. Концентрация биологически активных и потенциально токсичных веществ в растительном сырье может значительно варьироваться. На нее влияют состав почвы, климатические условия, регион произрастания, сроки сбора, а также условия хранения сырья. В отличие от лекарственных препаратов, имеющих строго фиксированную дозировку действующих веществ, нестандартизированные травяные сборы не обеспечивают стабильного и предсказуемого состава.
2. Растения обладают способностью накапливать вещества из окружающей среды, в том числе тяжелые металлы, пестициды и другие загрязнители почвы. При заготовке сырья в экологически неблагоприятных районах и при отсутствии должного контроля качества возрастает риск токсических реакций и аллергических проявлений.
3. При промышленной заготовке трав сырье нередко поступает из разных регионов, а в состав сборов могут включаться различные части растений. Концентрация активных веществ при этом становится неоднородной. Для каждого лекарственного растения фармакопейным методом определены конкретные части, используемые в медицинских целях (корни, корневища, листья, цветки, плоды и др.). Попадание в сбор нефракционированного или непрофильного растительного материала не усиливает терапевтический эффект, но изменяет соотношение активных и нейтральных компонентов, что может снижать предсказуемость действия¹.
4. Не всегда компоненты растений сочетаются между собой в оптимальных пропорциях. Биологически активные вещества могут ослаблять или, наоборот, усиливать действие друг друга, а в ряде случаев — оказывать разнонаправленный фармакологический эффект. Это повышает риск нежелательных реакций, особенно при длительном применении или сочетании с лекарственными средствами.

При использовании лекарственных растений следует учитывать, что выраженный терапевтический эффект, как правило, сопровождается наличием побочных действий и противопоказаний. Это правило распространяется и на широко применяемые, привычные растения, которые часто воспринимаются как полностью безопасные. Риск нежелательных эффектов возрастает при превышении дозировок, длительном приеме и сочетании трав с лекарственными препаратами¹.

¹ Ершова И.Б., Осипова Т.Ф.: Общие требования к приготовлению настоек, отваров. Дозирование фитопрепаратов // Научная статья по специальности «Фундаментальная медицина».

Основные типы взаимодействий лекарств и трав

Взаимодействия лекарств и растительных средств удобно делить на две большие группы: фармакокинетические и фармакодинамические. На практике механизмы могут сочетаться.

Фармакокинетические взаимодействия

Фармакокинетические взаимодействия возникают, когда растительное средство влияет на то, как лекарство проходит через организм: всасывается, распределяется, метаболизируется или выводится. Из-за этого концентрация препарата в крови может оказаться ниже или выше ожидаемой, а его действие ослабнуть или, наоборот, усилиться.

Один из возможных механизмов — изменение всасывания в желудочно-кишечном тракте. Некоторые растительные компоненты могут связывать лекарственное вещество, влиять на скорость прохождения содержимого кишечника или мешать полноценному поступлению препарата в системный кровоток. В такой ситуации эффект лекарства может ослабевать.

Другой важный механизм связан с ферментами метаболизма. Многие лекарства метаболизируются с участием ферментов системы цитохрома P450Цитохром P450 — крупное семейство ферментов фазы I биотрансформации. Они окисляют лекарственные вещества, ксенобиотики и эндогенные соединения (стероиды, жирные кислоты), подготавливая их к дальнейшей конъюгации и выведению. Работают как монооксигеназы, используя кислород и НАДФН.Подробнее. Растительный компонент может повысить активность фермента (индуцировать его) или, наоборот, подавить. При индукции лекарство расщепляется быстрее, его концентрация может снижаться, а эффект — ослабевать. При ингибировании метаболизм замедляется, концентрация лекарства повышается и увеличивается вероятность нежелательных реакций.

В качестве примера можно привести зверобой — один из наиболее клинически значимых фитопрепаратов по числу и тяжести лекарственных взаимодействий. Он способен снижать концентрацию в организме препаратов различных фармакологических групп, включая иммунодепрессанты, антикоагулянты, противоопухолевые средства, антидепрессанты и гормональные контрацептивы.

Растительные средства также способны влиять на транспортные белки, например P-гликопротеин. Эти белки участвуют в переносе лекарственных веществ через клеточные мембраны, поэтому изменение их активности может отражаться на всасывании, распределении и выведении препаратов.

Клиническая значимость таких взаимодействий зависит от дозы растительного средства, длительности применения, состояния покупателя и особенностей основной терапии. Чем уже терапевтический диапазон препарата, тем осторожнее нужно относиться к любым дополнительным средствам. Даже небольшое изменение концентрации может быть значимым для антикоагулянтов, иммунодепрессантов, противоэпилептических, противоопухолевых и некоторых сердечных препаратов.

Основы фитотерапии

Вебинар по теме

Надежда Пономарева,
Эксперт компании Solopharm

Фармакодинамические взаимодействия

Фармакодинамические взаимодействия связаны не с концентрацией препарата в крови, а с его действием на организм. В этом случае растительное средство и лекарственный препарат могут влиять на один и тот же физиологический процесс, поэтому эффект терапии становится сильнее, слабее или менее предсказуемым.

Например, растительное средство с седативным действием может усиливать сонливость при одновременном приеме со снотворными препаратами или анксиолитиками. Растения, влияющие на гемостаз, требуют осторожности у покупателей, которые принимают антикоагулянты или антиагреганты. Компоненты с потенциальным сахароснижающим действием могут иметь значение для покупателей с сахарным диабетом, особенно если они уже получают сахароснижающую терапию.

Аддитивные эффекты

Аддитивный эффект — один из вариантов фармакодинамического взаимодействия. Он возникает, когда действия нескольких средств складываются. Для покупателя это может выглядеть как усиление ожидаемого результата, но на практике часто означает рост риска нежелательных реакций.

При консультации стоит учитывать возможное суммирование:

• седативного и снотворного действия;
• влияния на артериальное давление;
• сахароснижающего действия;
• влияния на гемостаз;
• мочегонного или слабительного эффекта;
• потери калия;
• раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт.

Совпадение эффектов само по себе еще не доказывает клинически значимое взаимодействие. Но это повод уточнить сопутствующую терапию, проверить инструкцию конкретного средства и оценить, можно ли рекомендовать растительный препарат без участия врача.

Антагонизм и снижение эффективности терапии

Растительные средства могут по-разному влиять на действие лекарственных препаратов, например в одних случаях усиливать его, в других — ослаблять. Снижение эффективности терапии особенно важно учитывать, поскольку оно не всегда сопровождается заметными для покупателя изменениями самочувствия.

Один из возможных вариантов такого взаимодействия — антагонизм, когда действие одного средства частично или полностью противодействует эффекту другого. Например, растительный компонент, способный повышать артериальное давление, может затруднять его контроль у покупателя, принимающего гипотензивные препараты.

Эффективность терапии может снижаться и по другому механизму. Некоторые растительные компоненты способны ускорять метаболизм лекарственного вещества или влиять на работу транспортных белков. В результате концентрация препарата в крови может уменьшаться, а его действие — становиться слабее, несмотря на прием в назначенной дозе.

Особенно важно учитывать такие взаимодействия при терапии, для которой критично поддержание стабильной концентрации препарата в организме, например, при приеме противоэпилептических средств, антикоагулянтов, иммунодепрессантов, противоопухолевых препаратов и некоторых лекарственных средств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Как фармацевту быстро оценить риск взаимодействия?

В аптеке нет времени на длинный клинический разбор. Но можно встроить в консультацию короткий алгоритм, который помогает быстро отделить низкий риск от ситуации, где нужна врачебная оценка.

1. Уточнить, что именно покупатель хочет принимать. Нужно узнать полное название, лекарственную форму и состав. Если покупатель показывает упаковку или фотографию, важно смотреть не только на название на лицевой стороне, но и на перечень компонентов.

2. Понять, кому и зачем нужно средство. Стоит уточнить возраст, цель применения, длительность симптомов, наличие беременности или грудного вскармливания. Эти вопросы помогают понять, допустима ли самостоятельная рекомендация в принципе.

Если покупатель хочет заменить назначенное лечение растительным продуктом, важно мягко обозначить, что такую замену должен назначить врач.

3. Спросить обо всех лекарствах и добавках. При сборе лекарственного анамнеза важно уточнить все средства, которые принимает посетитель аптеки.

Лучше использовать такую формулировку:

— «Какие лекарства, добавки или травяные средства вы принимаете постоянно или принимали в последние дни? Это нужно, чтобы проверить совместимость».

При сложной терапии лучше ориентироваться на упаковки, список назначений или фотографии лекарств, а не только на память покупателя.

4. Выявить «красные флаги». При сборе анамнеза следует уточнить наличие у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и почек, эпилепсии, сахарного диабета, нарушений гемостаза, а также факт прохождения противоопухолевой терапии и наличия плановых оперативных вмешательств. При наличии любого из указанных состояний даже безрецептурные растительные препараты должны применяться только после предварительной консультации с врачом.

5. Проверить совместимость по надежному источнику. В первую очередь нужно смотреть инструкцию конкретного растительного лекарственного препарата и инструкцию лекарства, которое уже принимает покупатель.

Если точный состав неизвестен, сведения противоречивы или покупатель получает терапию высокого риска, безопаснее не рекомендовать средство самостоятельно, а направить посетителя аптеки к врачу.

Выводы

• Растительные средства нельзя оценивать только по названию растения или по принципу «натуральное значит безопасное».
• При консультации нужно опираться на инструкцию конкретного препарата, сведения о составе и надежные источники по взаимодействиям, а не на общие представления о растении.
• Взаимодействия лекарств и трав могут быть фармакокинетическими и фармакодинамическими. Растительные компоненты способны изменять всасывание, метаболизм, работу транспортных белков и выведение лекарств, а также усиливать или ослаблять их действие на организм.
• Особого внимания требуют покупатели, которые принимают препараты с узким терапевтическим диапазоном, антикоагулянты, антиагреганты, иммунодепрессанты, противоэпилептические, противоопухолевые, сердечные, сахароснижающие, седативные и другие средства постоянной терапии. В таких случаях даже безрецептурное растительное средство может повлиять на эффективность лечения или повысить риск нежелательных реакций.
• Перед рекомендацией фармацевту важно уточнить, какие лекарства, БАД и растительные продукты уже использует покупатель. Если состав средства неизвестен, информация о совместимости противоречива или покупатель относится к группе высокого риска, растительный препарат, то направляем к врачу посетителя аптеки.