Антиагреганты и антикоагулянты — чем отличаются? Памятка фармацевту

Гемостаз и антитромботическая терапия

Гемостаз — комплекс естественных реакций организма, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови в сосудистом русле, предупреждение патологической кровопотери и остановку кровотечения при повреждении сосудистой стенки. Эти реакции запускаются при любом нарушении целостности сосудов — механическом, гемодинамическом или химическом.

Суть гемостаза заключается в том, что при повреждении сосудистого эндотелия жидкая кровь локально образует сгусток, временно закрывающий дефект сосудистой стенки. Этот процесс реализуется за счёт двух взаимосвязанных механизмов:

• первичного гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного),
• вторичного гемостаза (плазменного, коагуляционного).

Первичный гемостаз начинается сразу после повреждения сосуда, когда обнажаются коллагеновые структуры субэндотелия. В ответ на повреждение происходит кратковременный спазм сосуда, уменьшающий кровопотерю. К зоне повреждения активно адгезируются тромбоциты, которые затем активируются и агрегируют между собой, формируя первичный тромбоцитарный сгусток.

Этот сгусток временно закрывает дефект сосудистой стенки и замедляет кровоток, однако он остается механически нестабильным.

Тромбоцитарный сгусток недостаточно прочен и может быть разрушен при колебаниях артериального давления или механическом воздействии. Поэтому первичный гемостаз эффективен преимущественно в мелких сосудах. Для надёжной фиксации тромба и остановки кровотечения в более крупных сосудах запускается вторичный гемостаз — коагуляция крови.

В процессе вторичного гемостаза происходит каскадная активация плазменных факторов свёртывания. Протромбин превращается в тромбин, который, в свою очередь, переводит растворимый фибриноген в нерастворимый фибрин. Фибриновые нити формируют прочную сетку, укрепляющую тромбоцитарный сгусток. В результате образуется стабильный фибриновый тромб, обеспечивающий окончательную остановку кровотечения.

После восстановления целостности сосудистой стенки активируется фибринолитическая система. Под действием плазмина фибриновый сгусток постепенно разрушается, и нормальная циркуляция крови восстанавливается.

Гемостатический баланс между процессами тромбообразования и фибринолиза поддерживается сложной системой регуляции и зависит от функционального состояния тромбоцитов, активности факторов свёртывания, эндотелия сосудов и сопутствующих заболеваний.

Нарушения в работе тромбоцитов или в механизмах образования и инактивации тромбина могут приводить к избыточному тромбообразованию, нарушению кровотока и развитию сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений.

С целью профилактики и лечения таких состояний применяется антитромботическая терапия, направленная на снижение риска патологического тромбообразования. Она включает антиагрегантные и антикоагулянтные препараты, которые воздействуют на разные звенья системы гемостаза и применяются строго по показаниям.

Антикоагулянтная терапия нового уровня: наука, качество, эффективность

Вебинар по теме

Эльвира Больбот,
менеджер по продукту компании Solopharm

Чем отличаются антиагреганты и антикоагулянты? Особенности и механизм действия

Если говорить кратко и простыми словами, антиагреганты действуют на уровне первичного гемостаза, а антикоагулянты — вторичного. То есть первые влияют на количество и действие тромбоцитов, вторые — на белки плазмы крови.

Что такое антиагреганты?

Антиагрегантные препараты препятствуют агрегации тромбоцитов, уменьшают их способность к склеиванию между собой и адгезии к эндотелию сосудов, тем самым снижая риск образования тромбоцитарных тромбов.

Выделяют несколько классов антиагрегантов:

1. Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты — например, ацетилсалициловая кислота.
2. Препараты, увеличивающие содержание циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах — дипиридамол, трифлусал, илопрост.
3. Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов — абциксимаб, эптифибатид, тирофибан.
4. Блокаторы АДФ-рецепторов — клопидогрел, прасугрел, тикагрелор.

Ацетилсалициловая кислота активно применяется в антитромботической терапии с 80-х годов прошлого века. При длительном применении у части пациентов может наблюдаться снижение антиагрегантного эффекта, а также развитие нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.

Антагонисты IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов обладают высокой антиагрегантной активностью, однако в настоящее время применяются преимущественно в условиях стационара, главным образом при проведении инвазивных кардиологических вмешательств.

Блокаторы АДФ-рецепторов широко используются в кардиологической практике, в том числе в составе двойной антитромбоцитарной терапии, однако требуют учёта риска кровотечений и индивидуальных особенностей пациента.

Хорошую клиническую эффективность показала комбинация ацетилсалициловой кислоты с антиагрегантами других групп — в частности с клопидогрелем, а также с дипиридамолом при отдельных показаниях, что отражено в современных клинических рекомендациях.

Как действуют антикоагулянты?

Антикоагулянтные препараты воздействуют на плазменные факторы свёртывания крови — белки, последовательная активация которых приводит к образованию фибринового тромба. За счёт этого антикоагулянты препятствуют формированию и росту тромбов в венозном и артериальном русле.

Как и с антиагрегантами, выделяют несколько групп антикоагулянтов:

1. Гепарины — нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины.
2. Антагонисты витамина К (антивитамин-K препараты, АВК) — варфарин, аценокумарол, фенпрокумон.
3. Прямые пероральные ингибиторы факторов свертывания крови — дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан, апиксабан (ингибиторы фактора Xa).

Самым известным представителем антагонистов витамина K является варфарин, который на протяжении многих лет широко применялся для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, в том числе для снижения риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Клинические исследования подтверждают его эффективность при правильном подборе дозы.

Вместе с тем терапия варфарином сопряжена с рядом существенных трудностей. В начале лечения антикоагулянтный эффект развивается постепенно и так же постепенно снижается после отмены препарата. Для поддержания терапевтического эффекта требуется регулярный лабораторный контроль показателей свёртывания крови (МНО). Эффективность варфарина значительно зависит от индивидуальной чувствительности пациента, лекарственных взаимодействий и колебаний потребления продуктов, содержащих витамин K, что усложняет подбор стабильной дозы.

Многие из этих ограничений в значительной степени устранены при применении прямых пероральных антикоагулянтов. Клинические исследования показали, что ПОАК сопоставимы с варфарином по эффективности, а в ряде клинических ситуаций демонстрируют более благоприятное соотношение эффективности и безопасности.

Для этих препаратов, как правило, не требуется рутинный лабораторный мониторинг, однако в отдельных клинических случаях (кровотечения, экстренные хирургические вмешательства, выраженные нарушения функции почек, подозрение на передозировку) может потребоваться оценка их антикоагулянтного эффекта специализированными лабораторными методами.

Показания к применению. В каких ситуациях назначают разные группы?

Антиагреганты и антикоагулянты применяются для профилактики и лечения тромботических осложнений, однако выбор группы препаратов зависит от механизма тромбообразования и клинической ситуации.

Антиагреганты преимущественно назначаются в ситуациях, где ключевую роль в образовании тромба играют тромбоциты, то есть при поражении артериального русла. Такие препараты чаще применяются:

• при ишемической болезни сердца;
• при остром коронарном синдроме;
• после чрескожных коронарных вмешательств и установки стентов;
• для вторичной профилактики ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак;
• при заболеваниях периферических артерий.

В этих случаях антиагрегантная терапия направлена на снижение агрегации тромбоцитов и предупреждение образования артериальных тромбов, которые формируются в условиях высокого кровотока.

Антикоагулянты используются преимущественно тогда, когда тромбообразование связано с активацией плазменных факторов свёртывания, что более характерно для венозного русла и кардиоэмболических состояний. Основные показания включают:

• фибрилляцию предсердий (для профилактики инсульта и системных эмболий);
• тромбоз глубоких вен;
• тромбоэмболию легочной артерии;
• наличие механических клапанов сердца;
• отдельные состояния с высоким риском тромбообразования (по назначению врача).

Антикоагулянты предотвращают рост и образование фибриновых тромбов, снижая риск опасных тромбоэмболических осложнений.

Когда фармацевт должен направить пациента к врачу?

Фармацевт играет важную роль в выявлении ситуаций, когда приём антиагрегантов или антикоагулянтов может быть небезопасным или требует врачебного контроля. При наличии тревожных симптомов или факторов риска пациенту необходимо рекомендовать обратиться к врачу.

Обязательное направление к врачу требуется в следующих случаях:

• появление признаков кровотечения: чёрный дегтеобразный стул, кровь в кале или моче, рвота с примесью крови или вида «кофейной гущи»;
• длительные или часто повторяющиеся носовые и десневые кровотечения;
• появление обширных, болезненных или спонтанных гематом без видимой причины;
• выраженная слабость, головокружение, бледность, которые могут указывать на развитие анемии;
• резкое ухудшение самочувствия, обморочные состояния, внезапная одышка или боль в груди;
• травмы, падения, ушибы головы на фоне приёма антитромботических препаратов, даже при отсутствии выраженных симптомов;
• необходимость начала приёма новых лекарственных средств (в том числе антибиотиков, противогрибковых препаратов, НПВС) без консультации врача;
• подготовка к плановым хирургическим вмешательствам, стоматологическим процедурам или инвазивным манипуляциям;
• пропуски доз, самовольная отмена или изменение схемы приёма препаратов;
• беременность, планирование беременности или период грудного вскармливания на фоне антитромботической терапии.

Направление пациента к врачу позволяет своевременно скорректировать терапию, снизить риск кровотечений и предотвратить развитие тяжёлых осложнений.

Заключение

Разница антиагрегантов и антикоагулянтов в механизме их действия. Но цель у препаратов одна — снижение свёртываемости крови и её разжижение. То есть они влияют на жизненно важный процесс, и бесконтрольный приём медикаментов может привести к внутренним и внешним кровотечениям.

Именно поэтому назначать лекарства для разжижения крови может только врач, проведя тщательные клинические исследования её свертываемости. Самолечение недопустимо.

Выводы

• Антиагреганты и антикоагулянты имеют общую цель (снижение тромбообразования), но действуют на разные звенья гемостаза.
• Антиагреганты преимущественно влияют на первичный (тромбоцитарный) гемостаз и препятствуют агрегации тромбоцитов.
• Ключевые классы антиагрегантов включают АСК, блокаторы АДФ-рецепторов и ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов. Выбор определяется клинической задачей и рисками.
• Антикоагулянты действуют на вторичный (коагуляционный) гемостаз, подавляя каскад плазменных факторов свёртывания и образование фибрина.
• Основные группы антикоагулянтов — гепарины, антагонисты витамина K и прямые пероральные антикоагулянты. Они различаются по контролю терапии и взаимодействиям.
• Комбинация антиагрегантов и антикоагулянтов возможна только по назначению врача из-за значимого роста риска кровотечений.
• Самостоятельный выбор, отмена или замена антитромботических препаратов недопустимы из-за риска тяжёлых кровотечений и тромбоэмболических осложнений.