Фармакотерапия беременных. Почему не все препараты подходят?

Все лекарства в инструкциях в разделах «Применение при беременности и в период грудного вскармливания» и «Противопоказания» содержат информацию о возможности их применения у беременных женщин и во время кормления грудью. В статье мы рассмотрели основные особенности фармакотерапии беременных, привели классификацию лекарственных средств и определили принципы использования лекарств.

По статистике ВОЗВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) — это орган, который координирует международные усилия в области здравоохранения для укрепления здоровья людей, профилактики и лечения заболеваний. Миссия ВОЗ состоит в том, чтобы все люди могли достичь максимально возможного уровня здоровья. Штаб-квартира находится в Женеве.Подробнее около 90% женщин в период беременности принимают лекарства. Активное использование лекарственных средств объяснимо увеличением возраста беременных и наличием различных заболеваний, в том числе хронических. Например, около 21% беременных женщин сталкиваются с инфекцией мочевыводящих путей, 42% — с анемией.

В первые 6 месяцев беременности около 15% женщин принимают лекарства. Чаще всего это витамины для беременных, затем следуют поливитамины, антибактериальные средства, анальгетики, дерматологические и противоастматические средства.

Критические периоды развития плода

Многие лекарства могут проникать через плацентуПлацента — орган, который объединяет функциональные системы матери и плода. Внешне напоминает круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500-600 г., диаметр — 15-18 см., толщина 2-3 см. Поверхность, прилегающую к стенке матки называют материнской, а обращенную в полость амниона — плодовой.Подробнее, негативно влияя на рост и развитие будущего ребёнка. Есть три критических периода развития эмбриона и плода, во время которых наблюдается наиболее сильная восприимчивость к действию повреждающих факторов.

1. С момента оплодотворения яйцеклетки до конца первой недели беременности. На этом этапе высокая вероятность эмбриотоксического действия лекарственных препаратов, вплоть до гибели эмбриона и спонтанных абортов.
2. С третьей недели до конца восьмой. В этот период формируются жизненно важные органы и плацента. Употребление веществ с тератогенными свойствами может повлиять на строение внутренних органов ребёнка, провоцируя серьёзные внутриутробные пороки.
3. С двенадцатой недели до рождения ребёнка. В это время активно развиваются органы и ткани. Из-за негативного воздействия лекарств могут сформироваться функциональные нарушения.

Помимо срока беременности, на проникновение лекарственных средств в плаценту и их воздействие на плод влияют толщина плацентарного барьера, растворимость в липидах, размер частиц и скорость кровотока.

Изменения в организме будущей мамы, которые следует учитывать

Во время беременности в организме женщины происходят изменения, которые влияют на фармакокинетику.

• под влиянием прогестерона замедляется перистальтикаПеристальтика (от греч. peristaltikos — обхватывающий и сжимающий) — волнообразное сокращение стенок полых трубчатых органов желудочно-кишечного тракта или других систем (мочеточников, маточных труб и так далее), способствующее продвижению их содержимого от «входа» органа к «выходу».Подробнее, замедляется скорость вывода содержимого кишечника и желудка, что снижает биодоступность некоторых препаратов, снижая их эффективность или повышая риск передозировки;
• уменьшается кислотность желудочного сока и усиливается продукция щелочного основного секрета в тонком кишечнике, что меняет биодоступность препаратов со слабощелочной или слабокислой реакцией;
• до 40% увеличивается объем циркулирующей крови, что увеличивает объем распределения лекарств в организме и снижает их концентрацию в плазме;
• снижается связывающая способность альбумина, усиливая метаболизм и элиминацию;
• усиливается почечный кровоток и увеличивается скорость клубочковой фильтрации, из-за чего ускоряется элиминация лекарств с преимущественно почечным путем выведения.

Это необходимо учитывать при рекомендации лекарственных препаратов для беременных женщин.

Вебинар по теме

Бабичье дело. Естественные роды.

Мария Мочалина, психолог, бизнес-тренер

Классификация потенциального риска

Для обозначения потенциального риска многие страны используют специальные классификации. Исходя из рекомендаций FDA (Federal Drug Administration)FDA, USFDA (с англ. Food and Drug Administration — буквально «Управление еды и лекарств») — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Это агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США, один из федеральных исполнительных департаментов.Подробнее можно выделить следующие категории лекарств в зависимости от тератогенности:

• A — безвредные для плода на протяжении всей беременности (препараты железа, фолиевая кислота, хлорид калия, поливитамины);
• B — экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия или наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарства этой группы (аспирин, инсулин и другие);
• С — исследованиях на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось или действие препарата не изучено (гентамицин, изониазид, антидепрессанты и другие);
• D — есть риск для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, диклофенака и другие);
• X — тератогенное действие доказано, до и при беременности принимать нельзя (стрептомицин, изотретиноин и другие).

Однако следует учитывать, что классификация FDA не берет в учёт дозировку лекарства, только факт наличия лекарственных веществ.

Препараты их категории D обладают нужным терапевтическим воздействием, но рекомендуется отдавать предпочтение другим, со сходными фармакологическими свойствами. Их применение при беременности допустимо только в чрезвычайных обстоятельствах.

Основные группы лекарственных препаратов

Некоторые лекарственные средства полностью противопоказаны на ранних стадиях беременности. К ним относятся антикоагулянты, противоопухолевые препараты, андрогены и другие.

Если требуется использовать анальгетики, лучше ограничиться малыми дозами. К относительно безопасным относятся малые дозы ацетилсалициловой кислоты и парацетамола. Приём ненаркотических анальгетиков на поздних стадиях может привести к переношенной беременности, кровотечений у плода и беременной. Это объяснимо угнетением простагландинов.

При назначении антикоагулянтов во второй половине беременности можно спровоцировать кровотечение или микроцефалию. Низкомолекулярные гепарины и гепарины не оказывают отрицательного воздействия на плод. Однако приём гепарины при беременности в течение полугода и более может вызвать обратимый остеопорозОстеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме.Подробнее и увеличивает риск переломов костей.

Несмотря на то, что мочегонные препараты не относятся к потенциально тератогенным для будущего ребёнка, иногда наблюдается фетотоксический эффект диуретиков различных химических групп. Из-за воздействия этакриновой кислоты может наблюдаться ослабление и потеря слуха у новорождённого. Фуросемид не оказывает негативного воздействия на плод.

С осторожностью можно отпускать препараты, снижающие артериальное давление. Они могут повысить восприимчивость плода к гипоксииГипоксия (от греч. hypo и oxigenium — недостаток кислорода) — кислородное голодание, при котором к тканям и органам не поступает количество кислорода, достаточное для того, чтобы они могли поддерживать нормальную жизнедеятельность.Подробнее. У новорождённого ребёнка, мама которого принимала антигипертензивные препараты, в течение некоторого времени имеют пониженное артериальное давление.

При запорах допустимо использовать такие слабительные средства, как листья сенны или бисакодил. Однако не рекомендуется принимать их часто. Препараты на основе лактулозы или симетикона практически не всасываются в кишечнике, что позволяет использовать их во время беременности.

Спазмолитические средства допустимо использовать в первом триместре.

Современные гормональные гестагенные лекарства не имеют андрогенного и анаболического воздействия, не оказывают вирилизирующего действия на плод. Глюкокортикоидная терапия допустима только при наличии у будущей матери аутоиммунных заболеваний соединительной ткани или гиперандрогении — при этом присутствует большой риск подавления функции надпочечников плода, развития остеопороза и генерализации инфекции.

Витамины для беременных

К основным витаминным комплексам для беременных относят специальные перинатальные добавки, которые разработаны специально для организма будущей мамы.

Как правило, в это время рекомендуется принимать добавки с фолиевой кислотой. Взрослому человеку требуется 400 мкг в сутки, в то время как беременным женщинам требуется 800 мкг, а кормящим — 600 мкг. Дефицит кислоты может спровоцировать частичную отслойку плаценты, спонтанные аборты. Увеличивается риск развития депрессии, анемии или токсикоза у беременной. При недостатке фолиевой кислоты у новорождённых могут наблюдаться отставания в весе, задержка психомоторного развития.

Другие группы витаминов следует принимать с осторожностью, так как тератогенный эффект может наблюдаться не только при недостатке, но и при избыточном содержании витаминов в организме матери. Например, большие дозы витамина D способствуют выведению кальция из костей скелета плода и снижению выработки гормона паращитовидных желез.

Для лечения и профилактики анемии принимаются препараты с железом. Три должны обеспечивать минимальную ежедневную дозу железа во втором и третьем триместрах.

Принципы фармакотерапии беременных

При беременности более предпочтительна монотерапия, не рекомендуется принимать сразу несколько препаратов. При консультации следует рекомендовать препараты с доказанной эффективностью, разрешённые для употребления беременными женщинами.

В первом триместре следует воздержаться от любых препаратов, если они не были назначены врачом.

Во время фармацевтического консультирования беременных следует предупредить покупателя о необходимости получить консультацию врача по поводу приёма любых лекарств.

При рекомендации препаратов следует узнать срок беременности, для определения периода критического развития плода.

Источники:
Фармакотерапия беременных, РМЖ. Мать и дитя. № 2 от 31.05.2021
Фармакотерапия в период беременности — рекомендации для практикующих врачей