Фармакотерапия беременных. Почему не все препараты подходят?

Во всех лекарственных инструкциях присутствуют разделы «Применение при беременности и в период грудного вскармливания» и «Противопоказания», однако объём и полнота информации в них могут существенно различаться. Для части препаратов данные о безопасности ограничены, поэтому решение о применении всегда основывается на соотношении потенциальной пользы для матери и возможного риска для плода.

По данным международных наблюдательных исследований, до 90% женщин в период беременности принимают лекарственные препараты. Это обусловлено как увеличением среднего возраста беременных, так и ростом распространённости хронических заболеваний. Так, инфекции мочевыводящих путей диагностируются примерно у 20–25% беременных, анемия — более чем у 40% женщин.

В течение первых месяцев беременности лекарственные средства принимает около 15% женщин. Наиболее часто используются витаминно-минеральные комплексы и препараты фолиевой кислоты, далее следуют антибактериальные препараты, анальгетики, средства для лечения заболеваний дыхательной системы и дерматологические препараты.

Критические периоды развития плода

Многие лекарственные вещества способны проникать через плацентарный барьер и оказывать влияние на развитие плода. Степень этого воздействия зависит от срока беременности, физико-химических свойств препарата, дозы и длительности применения.

В акушерской и фармакологической практике выделяют несколько критических периодов, в течение которых чувствительность плода к внешним воздействиям особенно высока.

1. Период от момента оплодотворения до конца первой недели беременности. На этом этапе действует принцип «всё или ничего». Воздействие потенциально токсичных веществ может привести либо к гибели эмбриона и самопроизвольному прерыванию беременности, либо не оставить клинически значимых последствий для дальнейшего развития. Формирование органов в этот период ещё не началось.

2. Период с 3-й по 8-ю неделю беременности (эмбриональный период). Это наиболее критический этап, так как происходит закладка и формирование жизненно важных органов и систем — сердца, нервной трубки, конечностей, органов зрения и слуха.

Воздействие лекарственных средств с тератогенными свойствами в этот период может приводить к врождённым порокам развития различной степени тяжести.

3. Период с 12-й недели беременности до родов (фетальный период). В этот период продолжается рост и функциональное созревание органов и тканей. Применение лекарственных средств может вызывать не структурные, а функциональные нарушения — задержку внутриутробного развития, нарушение работы органов, изменения со стороны нервной, сердечно-сосудистой или дыхательной систем.

На степень проникновения лекарственных веществ через плацентуПлацента — орган, который объединяет функциональные системы матери и плода. Внешне напоминает круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500-600 г., диаметр — 15-18 см., толщина 2-3 см. Поверхность, прилегающую к стенке матки называют материнской, а обращенную в полость амниона — плодовой.Подробнее и их влияние на плод также оказывают влияние:

• толщина и зрелость плацентарного барьера;
• липофильность препарата;
• молекулярная масса вещества;
• степень связывания с белками плазмы;
• интенсивность маточно-плацентарного кровотока.

Эти факторы необходимо учитывать при выборе лекарственного средства и определении режима его применения у беременных женщин.

Особым посетителям аптеки - особый подход

Вебинар по теме

Марина Натареева,
эксперт проекта "Комьюнити" IQ Provision

Изменения в организме будущей мамы, которые следует учитывать

Во время беременности в организме женщины происходят выраженные физиологические изменения, которые способны существенно влиять на всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственных средств. Эти особенности необходимо учитывать при выборе препарата, дозировки и режима приёма.

1. Со стороны желудочно-кишечного тракта. Под влиянием прогестерона снижается тонус гладкой мускулатуры, замедляется перистальтикаПеристальтика (от греч. peristaltikos — обхватывающий и сжимающий) — волнообразное сокращение стенок полых трубчатых органов желудочно-кишечного тракта или других систем (мочеточников, маточных труб и так далее), способствующее продвижению их содержимого от «входа» органа к «выходу».Подробнее желудка и кишечника, увеличивается время эвакуации содержимого. Это может приводить к изменению скорости всасывания лекарственных средств и вариабельности их клинического эффекта.

Кроме того, уменьшается кислотность желудочного сока и усиливается секреция щелочного содержимого в кишечнике, что способно изменять биодоступность препаратов со слабокислой или слабощелочной реакцией.

2. Во время беременности объём циркулирующей кровиОЦК (объём циркулирующей крови) — относится к общему объёму крови, который циркулирует в сердечно-сосудистой системе человека или животного. Этот показатель критически важен для поддержания адекватного кровоснабжения органов и тканей.Подробнее увеличивается в среднем на 30–40%. Это приводит к увеличению объёма распределения многих лекарственных веществ и снижению их концентрации в плазме крови при стандартных дозах.

3. Изменения связывания с белками плазмы. Снижается концентрация альбумина, что увеличивает долю свободной (фармакологически активной) фракции лекарств. Это может усиливать как терапевтический эффект, так и риск развития побочных реакций, особенно для препаратов с высокой степенью связывания с белками.

4. Изменения метаболизма и выведения. Во время беременности усиливается почечный кровоток и повышается скорость клубочковой фильтрации. В результате ускоряется выведение лекарственных средств, экскретируемых преимущественно почками, что может снижать их терапевтическую концентрацию и требовать коррекции дозы. Изменения активности печёночных ферментов также могут влиять на скорость метаболизма отдельных препаратов.

Классификация потенциального риска

Для оценки потенциального риска лекарственных средств при беременности и лактации в течение длительного времени использовалась классификация Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDAFDA, USFDA (с англ. Food and Drug Administration — буквально «Управление еды и лекарств») — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Это агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США, один из федеральных исполнительных департаментов.Подробнее), основанная на буквенных категориях A, B, C, D и X.

• A — безвредные для плода на протяжении всей беременности (препараты железа, фолиевая кислота, хлорид калия);
• B — экспериментальные исследования не выявили тератогенного действияТератогенное действие — способность физических, химических, биологических факторов вызывать функциональные нарушения и аномалии эмбриогенеза у плода.Подробнее или наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарства этой группы (аспирин, инсулин и другие);
• С — исследованиях на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось или действие препарата не изучено (гентамицин, изониазид, антидепрессанты и другие);
• D — есть риск для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, диклофенака и другие);
• X — тератогенное действие доказано, до и при беременности принимать нельзя (стрептомицин, изотретиноин и другие).

Препараты из категории D обладают нужным терапевтическим воздействием, но рекомендуется отдавать предпочтение другим, со сходными фармакологическими свойствами. Их применение при беременности допустимо только в чрезвычайных обстоятельствах.

Следует учитывать, что в настоящее время данная классификация не применяется как основной инструмент оценки безопасности, поскольку она не отражает дозозависимость, срок беременности и клинический контекст применения препарата. Однако в учебной и справочной литературе она по-прежнему используется как ориентировочная.

Факторы, влияющие на безопасность применения препарата при беременности

Основные группы лекарственных препаратов

Разберём подробнее принципы работы с различными группами лекарственных средств при консультировании беременных.

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

При необходимости купирования болевого синдрома предпочтение отдают минимально эффективным дозам препаратов с изученным профилем безопасности. Наиболее часто применяется парацетамол.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) требуют особой осторожности. Их применение во второй половине беременности может привести к нарушению синтеза простагландинов, что повышает риск:

• преждевременного закрытия артериального протока,
• нарушения функции почек плода,
• снижения количества околоплодных вод,
• кровотечений у матери и плода.

В связи с этим использование НПВС допустимо только по назначению врача и в минимально возможные сроки.

Антикоагулянты

Применение антикоагулянтов во время беременности требует строгой медицинской оценки. Варфарин и другие антагонисты витамина K обладают выраженным тератогенным действиемТератогенное действие — способность физических, химических, биологических факторов вызывать функциональные нарушения и аномалии эмбриогенеза у плода.Подробнее и могут вызывать эмбриопатию, кровоизлияния и нарушения развития центральной нервной системы плода.

Препаратами выбора при необходимости антикоагулянтной терапии считаются нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, поскольку они не проникают через плацентуПлацента — орган, который объединяет функциональные системы матери и плода. Внешне напоминает круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500-600 г., диаметр — 15-18 см., толщина 2-3 см. Поверхность, прилегающую к стенке матки называют материнской, а обращенную в полость амниона — плодовой.Подробнее.

При длительном применении гепаринов возможно развитие обратимого остеопорозаОстеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме.Подробнее и повышение риска переломов, что требует врачебного контроля.

Диуретики

Большинство диуретиков не обладают выраженным тератогенным эффектом, однако их применение при беременности ограничено из-за риска нарушения плацентарного кровотока и водно-электролитного баланса плода.

Некоторые препараты (например, этакриновая кислота) могут оказывать ототоксическое действие. Фуросемид применяется с осторожностью и только по строгим показаниям.

Антигипертензивные препараты

Препараты для снижения артериального давления требуют индивидуального подбора. Их применение может приводить к снижению маточно-плацентарного кровотока и транзиторной гипотензии у новорождённого.

Выбор антигипертензивной терапии должен осуществляться врачом с учётом срока беременности и состояния матери.

Слабительные средства

При запорах предпочтение отдают немедикаментозным методам и осмотическим слабительным. Препараты на основе лактулозы и симетикона практически не всасываются и считаются допустимыми при беременности.

Стимулирующие слабительные (сенна, бисакодил) могут применяться только кратковременно, так как при длительном использовании способны вызывать усиление перистальтикиПеристальтика (от греч. peristaltikos — обхватывающий и сжимающий) — волнообразное сокращение стенок полых трубчатых органов желудочно-кишечного тракта или других систем (мочеточников, маточных труб и так далее), способствующее продвижению их содержимого от «входа» органа к «выходу».Подробнее и дискомфорт.

Спазмолитические средства

Спазмолитики могут применяться при беременности по показаниям, однако выбор препарата и длительность приёма должны определяться врачом, особенно в I триместре.

Гормональные препараты

Современные гестагенные препараты не обладают андрогенным или вирилизирующим действием на плод и применяются по показаниям.

Глюкокортикостероиды назначаются только при наличии строгих медицинских показаний (аутоиммунные заболевания, тяжёлые воспалительные процессы, угроза преждевременных родов). Их применение связано с риском подавления функции надпочечников плода, нарушений минерализации костной ткани и повышенной восприимчивости к инфекциям.

Витамины для беременных

В период беременности возрастает потребность организма женщины в ряде витаминов и микроэлементов, что обусловлено формированием плода, изменением обменных процессов и увеличением нагрузки на органы и системы. С этой целью применяются специализированные витаминно-минеральные комплексы для беременных, состав которых адаптирован под физиологические потребности будущей матери.

Фолиевая кислота является одним из ключевых нутриентов в период планирования и ранних сроков беременности.

Дефицит фолиевой кислоты ассоциирован с повышенным риском:

• дефектов нервной трубки плода,
• самопроизвольного прерывания беременности,
• анемии у беременной,
• задержки внутриутробного развития.

Другие витамины и микроэлементы должны применяться с осторожностью, поскольку неблагоприятное влияние может быть связано не только с их дефицитом, но и с передозировкой.

Особое внимание уделяется жирорастворимым витаминам, прежде всего витамину A. Его избыточное поступление (более 10 000 МЕ в сутки) обладает тератогенным эффектом и может приводить к врождённым порокам развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы и органов слуха.

В отношении витамина D важно соблюдать рекомендованные дозировки, поскольку его избыток способен нарушать кальциевый обмен и вызывать нежелательные эффекты как у матери, так и у плода.

Для профилактики и лечения железодефицитной анемии во II–III триместрах беременности применяются препараты железа. Они должны обеспечивать поступление необходимого количества элементарного железа с учётом физиологических потребностей беременной женщины. Назначение препаратов железа осуществляется с учётом лабораторных показателей, поскольку как дефицит, так и избыточное поступление железа могут оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности.

Принципы фармакотерапии беременных

Фармакотерапия в период беременности требует особенно взвешенного и индивидуального подхода. Назначение и рекомендация лекарственных средств должны основываться на принципе минимальной достаточности и строгой оценке соотношения пользы для матери и потенциального риска для плода.

1. Предпочтение монотерапии. При возможности следует избегать одновременного применения нескольких лекарственных средств. Монотерапия снижает риск лекарственных взаимодействий и уменьшает вероятность нежелательных реакций.
2. Использование препаратов с доказанной безопасностью. Рекомендуется отдавать предпочтение лекарственным средствам, безопасность которых подтверждена клиническими данными и отражена в официальной инструкции. Препараты с недостаточной доказательной базой или отсутствием данных о применении при беременности не должны рекомендоваться без назначения врача.
3. Особая осторожность в I триместре. Первый триместр является наиболее уязвимым периодом в отношении тератогенного воздействия. В это время следует по возможности избегать приёма любых лекарственных средств, за исключением случаев, когда их применение строго необходимо и назначено врачом.
4. Обязательная оценка срока беременности. При фармацевтическом консультировании необходимо уточнять срок беременности, поскольку риск воздействия препарата на плод существенно зависит от этапа его развития.
5. Направление к врачу при сомнениях. Фармацевт не должен самостоятельно принимать решение о возможности применения потенциально опасных препаратов. При наличии сомнений, хронических заболеваний, необходимости длительного лечения или приёма рецептурных средств беременную женщину следует направить к врачу.
6. Информирование пациентки. Беременную необходимо информировать о недопустимости самолечения, особенно при использовании обезболивающих, гормональных, антибактериальных и комбинированных препаратов.

Выводы

• Ограниченность перечня препаратов, допустимых при беременности, связана не только с потенциальной токсичностью, но и с дефицитом надёжных клинических данных: многие лекарства не имеют достаточной доказательной базы по безопасности для плода и матери, поэтому любое применение опирается на оценку «польза—риск».
• Безопасность лекарственной терапии у беременных принципиально зависит от срока гестации. Наиболее уязвимым является эмбриональный период 3–8 недель, когда идёт закладка органов и тератогенное действие способно приводить к врождённым порокам. Во фетальном периоде чаще формируются функциональные нарушения, а на самых ранних сроках действует принцип «всё или ничего».
• Плацентарный барьер не является абсолютной защитой. Ряд веществ проникает к плоду, а степень воздействия определяется свойствами препарата (липофильность, молекулярная масса, связь с белками), дозой, длительностью и состоянием маточно-плацентарного кровотока.
• Базовые принципы фармакотерапии беременных сводятся к минимальной достаточности: предпочтение монотерапии, выбор препаратов с подтверждённой безопасностью, максимальная осторожность в I триместре, обязательное уточнение срока беременности и направление к врачу при сомнениях, хронических заболеваниях, необходимости длительного лечения или применении рецептурных средств.