Полипрагмазия в практике первостольника

Что такое полипрагмазия

В российской и зарубежной литературе по фармакологии нет единого определения полипрагмазии. Встречаются разные трактовки этого понятия:

• смешивание нескольких ЛП в одном рецепте;
• назначение лишнего ЛП;
• использование множества ЛП для лечения одной болезни.

Сколько препаратов подразумевается под словами «несколько» и «множество», тоже вопрос дискуссионный. Пороговые значения — от 2 до 11.

Сейчас принято считать полипрагмазией одновременное необоснованное назначение больному пяти и более лекарств. Ключевое понятие в определении — «необоснованное». Именно оно отличает полипрагмазию от вынужденного приема большого числа ЛП из-за нескольких хронических заболеваний.

Необоснованность подразумевает, что лекарство существенно не влияет на ход болезни. Без него можно обойтись, но его все равно выписывают, как правило, чтобы подстраховаться и ускорить выздоровление.

В литературе можно встретить понятия «политерапия» и «полифармация». По сути они синонимичны полипрагмазии и означают то же самое.

Чем опасна полипрагмазия

Одновременный прием нескольких медикаментов — самый сильный фактор риска развития нежелательных лекарственных реакций и осложнений. Они возникают из-за того, что препараты вступают в фармакологическое и физико-химическое взаимодействие, из-за чего меняются их свойства. Например, фенобарбитал и дифенин ускоряют биотрансформацию других средств и лечебный эффект последних существенно снижается, либо сокращается время их действия.

Из-за полипрагмазии могут возникнуть синергизмСинергизм лекарственных препаратов (от греч. synergia — сотрудничество, содействие) — одновременное действие в одном направлении двух или нескольких веществ, обеспечивающее более высокий общий эффект, чем действие каждого из них в отдельности.Подробнее или антагонизмАнтагонизм лекарственных препаратов (от греч. ’ανταγώνισμα — борьба) — это комбинированное применение лекарственных веществ, при котором они действуют в противоположных направлениях, обусловливая взаимное ослабление или ликвидацию влияния каждого из них на организм.Подробнее ЛП. В первом случае действия препаратов суммируются или эффекты усиливают друг друга. Во втором, наоборот, эффективность терапии снижается. Оба варианта приводят к непредсказуемости течения болезни и нежелательным последствиям.

Даже если в назначении врач учитывал взаимодействие ЛП друг с другом, риски сохраняются. У больного могут быть индивидуальные особенности, которые влияют на взаимодействие лекарств. Особенно это характерно для пожилых людей. Не будучи досконально проинформированным о рисках, больной может одновременно применить медикаменты с определенной пищей или алкоголем. К тому же он может принимать препараты, о которых забудет или не посчитает нужным сказать врачу, например, БАДы, оральные контрацептивы или витамины.

С чем связана полипрагмазия

На первый взгляд кажется, что полипрагмазия возникает по вине врача, ведь именно он рекомендует рецептурные и безрецептурные препараты больному. Но это верно лишь отчасти.

Стремясь ускорить выздоровление, сократить срок обострения и уменьшить симптомы, врачи действительно часто выписывают несколько препаратов. Однако кроме них в распространении полипрагмазии участвуют еще две категории: фармацевты и сами больные.

Благодаря рекламе, СМИ, советам знакомых и личному опыту посетители аптек тоже хорошо ориентируются в безрецептурных ЛП. Поэтому они часто покупают средства для устранения лишь симптомов заболевания и для каждого симптома приобретают отдельный препарат.

Как избежать полипрагмазии, и что может сделать фармацевт

Работа по сокращению случаев полипрагмазии ведется на государственном уровне. Ее регулируют несколько документов:

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2012 г. № 575н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология».
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 ноября 2021 г. № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов...».
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2014 г. № 36н «Об утверждении примерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности «Гериатрия».

В первых двух документах сказано, что при назначении пяти и более препаратов одному больному нужна консультация клинического фармаколога. В последнем — что гериатр должен уметь подбирать минимум лекарств, но с максимальной клинической эффективностью.

Фармацевт тоже в силах бороться с полипрагмазией и снизить риски осложнений. Для этого он может:

1. Вместо препаратов, направленных на снятие отдельных симптомов, рекомендовать более дорогое средство, но с комплексным действием, где все компоненты сбалансированы. Разъяснение, чем опасен одновременный прием разных медикаментов, поможет мотивировать посетителя аптеки к покупке.
2. При отпуске нескольких лекарств обращать внимание покупателя на инструкцию и раздел «Взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами», объяснив, почему важно знать эту информацию.

Фармацевт не вправе назначать препараты покупателю, но если он видит, что последнему прописали несколько ЛП, а в арсенале аптеки есть комплексное средство или с более пролонгированным эффектом, он должен проинформировать об этом покупателя. Пусть тот обсудит с врачом — возможно, целесообразно заменить несколько лекарств на одно.

Источники:
Сычев Д. А. и др. «Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога» // Терапевтический архив. № 12, 2016;
Леонова М. В. «Эволюция полипрагмазии: соответствующая и проблемная полипрагмазия, выбор правильной стратегии и тактики» // Медицинский совет. № 14, 2021.

Проверь знания по статье