Пути профилактики острой вирусной инфекции и ее бактериальных осложнений

Вирусы группы ОРВИ, тропные к эпителию верхних дыхательных путей, способны в известной степени угнетать функцию мукоцилиарной системы, что способствует присоединению бактериальной инфекции. Таким образом, при респираторных воспалительных заболеваниях инфекция чаще всего сочетанная. А значит, встает вопрос о подходах к лечению бактериальных осложнений ЛОР органов на этапе профилактики развития осложнений ОРВИ.

Существенный рост заболеваемости хроническим синуситом отмечается в течение последних 10 лет. По данным А.И.Крюкова и соавторов частота развития воспалительных заболеваний околоносовых пазух и хронизация процесса не имеет тенденции к снижению, чему способствуют неблагоприятная экологическая обстановка, рост аллергических и вирусных респираторных заболеваний, нерациональное питание, к которому организм эволюционно не приспособлен.

Обострению хронического синусита способствует множество факторов, но пусковым моментом практически всегда служат вирусные инфекции. Обострение, как правило, начинается с вирусного ринита, который редко бывает самостоятельным заболеванием. Чаще всего насморк является симптомом ОРВИ или ОРЗ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, и др.). Входными воротами инфекции являются эпителиальные клетки респираторного тракта. Основной патологический процесс в чувствительных клетках развивается как в результате проникновения вируса извне, так и за счет активации латентной или хронической вирусной инфекции под влиянием различных факторов, в том числе и другой инфекции.

Назначение препаратов обладающих противовоспалительной, иммуномодулирующей, адаптогенной активностью является одним из перспективных вариантов профилактики, как первичной вирусной инфекции, так и развития бактериальных осложнений.

Препарат, соединяющий адаптогенную и иммуномодулирующую активность, мы включили в схему лечения хронического синусита. Трекрезан относится к группе адаптогенов — к малотоксичным соединениям, рекомендуется как средство лечения и профилактики вирусных инфекций, для повышения устойчивости к травмирующим факторам и стрессовым воздействиям.

Abstract

Viruses of the ARVI group that are tropic to the epithelium of the upper respiratory tract are able to inhibit the function of the mucociliary system to a certain extent, which contributes to the attachment of bacterial infection. Thus, in respiratory inflammatory diseases, the infection is often combined. This means that the question about approaches to treatment at the stage of prevention of the development of complications of ARVI arises.

A significant increase in the relapse of chronic sinusitis has been observed over the past 10 years. According to A. I. Kryukov et al. the relapse of inflammatory diseases of the paranasal sinuses, the chronic process has no tendency to decrease, aided by the unfavorable ecological situation, the growth of allergic and viral respiratory diseases, poor nutrition to which the body is not evolutionarily adapted. Worsening of chronic sinusitis contributes to many factors, but the starting point is almost always viral infections. Relapse, as a rule, begins with viral rhinitis, which is rarely an independent disease. Most often, a runny nose is a symptom of ARVI or ARI (influenza, parainfluenza, adenovirus infection, etc.). The entrance gate of infection is the epithelial cells of the respiratory tract. The main pathological process in sensitive cells develops both as a result of the penetration of the virus from the outside, and due to the activation of latent or chronic viral infection under the influence of various factors, including other infections.

The appointment of drugs with anti-inflammatory, immunomodulatory, adaptogenic activity is one of the promising options for the prevention of both primary viral infection and the development of bacterial complications.

We included a drug that combines adaptogenic and immunomodulatory activity in the treatment of chronic sinusitis. Trecresan belongs to the group of adaptogens-the low-toxic compounds, it is recommended as a means of treatment and prevention of viral infections, to increase resistance to traumatic factors and stress effects. 

Введение

Вирусные инфекции верхних дыхательных путей являются наиболее массовыми инфекционными заболеваниями. Насчитывают около 200 самостоятельных инфекций, объединенных в одну группу на основании единого воздушно-капельного механизма передачи возбудителя, развития основного патологического процесса в респираторном тракте больного и сходных клинических проявлений. Спектр наиболее распространенных вирусов, вызывающих острые респираторные заболевания, представляют вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, адено-, рино-, корона — и энтеровирусы. Все они различаются по своей структуре и биологическим свойствам, а вызываемые ими заболевания имеют свойственную каждому клиническую картину, обусловленную тропизмом вирусов к определенным участкам дыхательных путей [1].

Слизистая оболочка полости носа является первым барьером защиты дыхательных путей. В первую очередь страдает слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух с ее бокаловидными клетками и подслизистыми железами, ухудшается мукоцилиарный транспорт, нарушаются реологические свойства носового секрета, возникает синхронный отек слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Вирус, попадая в эпителиальные клетки, разрушает их каскадно, что приводит к отслаиванию поверхностных слоев эпителия и его повреждению

Вирусы, угнетая функцию мукоцилиарной системы, способствуют присоединению бактериальной инфекции [2]. При респираторных воспалительных заболеваниях инфекция чаще всего сочетанная. Следовательно, вопрос о подходах к лечению синуситов на этапе профилактики развития осложнений ОРВИ остается открытым.

Патогенез вирусных инфекций

Важная роль в патогенезе вирусных инфекций принадлежит неспецифическим и специфическим иммунным механизмам. Неспецифическая иммунная защита включается в первые часы заболевания: на внедрение вирусов и бактерий организм отвечает продукцией активных белков — интерферонов, которые вырабатывают все клетки, но наиболее сильными продуцентами являются иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, моноциты и естественные киллеры). Рецидивирующие бактериальные инфекции, такие как риносинусит, чаще являются результатом дефекта в гуморальном звене иммунитета, тогда как при вирусных инфекциях изменения касаются в основном Т- клеточной системы.

Выделение провоспалительных цитокинов, которые синтезируются в очаге воспаления, главным образом, макрофагами, активированными компонентами клеточной стенки патогенов, а также в ответ на вирусную деструкцию эпителия является важным фактором развития провирусного воспаления. Цитокины вызывают активацию эндотелия, что приводит к повышению проницаемости, экспрессии адгезионных молекул и прокоагулянтной активности. Происходящий выброс низкомолекулярных медиаторов воспаления, таких как гистамин, простагландины и др., ответственных за развитие воспалительной реакции в полном объеме, вызывает обострение воспаления, в частности, в околоносовых пазухах. Chang E. H. и соавт. [3] выделили ранний фенотип хронического синусита, связанный с предрасположенностью к вирусным инфекциям/простудам в раннем возрасте. Молекулярный механизм этого фенотипа может послужить разработке методов лечения для предотвращения прогрессирования заболевания в хронический синусит у взрослых [4,5].

Острые вирусные заболевания нередко провоцируют, ослабляя местный иммунитет, развитие воспалительных заболеваний ЛОР-органов таких как риносинусит. Наиболее часто это наблюдается у пациентов, страдающих аллергией в связи с врожденной несостоятельностью местной иммунной защиты [6,7]. Кроме того, среди взрослого населения чаще подвержены как простудным заболеваниям, так и развитию вслед за ними осложнений, курильщики. У этой группы людей табачный дым, если он не является аллергеном, является полютантом, который раздражает слизистую оболочку дыхательных путей.

Для раздраженной слизистой оболочки полости носа характерно нарушение микробиоты, мукоцилиарного клиренса, и как следствие изменения в состоянии местного иммунитета. Это создает предпосылки для внедрения патогенных микроорганизмов через барьер, создаваемый слизистой оболочкой, и развитию местного воспаления в околоносовых пазухах, в частности. Учитывая высокую распространенность вирусных инфекций, провоцирующих обострение синусита, вопрос о лечении синуситов актуален и обсуждаем.

Нет единого мнения о подходе к профилактике и тактике лечения обострения заболевания. Стандартные схемы с антибактериальными препаратами не всегда эффективны и не могут не приводить к повторным эпизодам воспалительного процесса из-за постоянно возрастающей устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам, бактериальной сенсибилизации, снижению иммунитета и значительной общей аллергизации населения [8-12].

Бактериальные осложнения и обострения хронических заболеваний ЛОР-органов на фоне ОРВИ

Воспалительные заболевания околоносовых пазух является одной из самой частой патологией с которой приходится встречаться ЛОР-врачу. Хотя в настоящее время существует большое количество схем лечения данного заболевания, значимого снижения заболеваемости риносинуситами не достигнуто. Не стоит забывать также и о хронизации заболевания. Не уменьшается количество больных, которым требуется стационарное лечение.

По данным различных авторов [13-16] частота развития воспалительных заболеваний околоносовых пазух, хронизация процесса не имеет тенденции к снижению, чему способствуют неблагоприятная экологическая обстановка, рост аллергических и вирусных респираторных заболеваний, нерациональное питание, к которому организм эволюционно не приспособлен. Обострению хронического синусита способствует множество факторов, таких как переохлаждение, стресс, профессиональные вредности [17,18]. Пусковым моментом практически всегда служат вирусные инфекции. Обострение, как правило, начинается с вирусного ринита, который редко бывает самостоятельным заболеванием. Чаще всего насморк является симптомом ОРВИ или ОРЗ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, и др.).

Входными воротами инфекции являются эпителиальные клетки респираторного тракта. Основной патологический процесс в чувствительных клетках развивается как в результате проникновения вируса извне, так и за счет активации латентной или хронической вирусной инфекции под влиянием различных факторов, в том числе и другой инфекции.

Длительное течение воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах, возможность развития орбитальных и внутричерепных осложнений также подчеркивают социальную значимость заболевания [19,20]. Задачей оториноларингологов и семейных врачей является профилактика обострений синусита доступными современными средствами и поскольку обострению синусита, как правило, предшествуют вирусные инфекции, тропные к эпителию верхних дыхательных путей, то для предупреждения обострений заболевания нужны средства, поддерживающие защитные механизмы эпителия. Оправданным является назначение комплексных препаратов обладающих противовоспалительной, иммуномодулирующей, адаптогенной активностью [21-23].

Профилактика обострений хронических процессов на фоне респираторных инфекций

Целью нашей работы было обосновать назначение современного иммуномодулирующего и адаптогенного препарата для профилактики обострений хронического синусита, происходящего на фоне респираторных инфекций.

В настоящее время для профилактики острых респираторных вирусных заболеваний предлагаются специфические, неспецифические методы иммунопрофилактики и химиопрофилактика с использованием препаратов антивирусного спектра, подавляющих репродукцию вирусов. Вакцины общепризнано считаются наиболее эффективным средством профилактики гриппа и снижения риска для здоровья населения в условиях эпидемий [24-26].

Эффективность многих иммунных препаратов известна, особенно в случаях синуситов с вторичным иммунодефицитом. Иммунные препараты, как правило, при назначении требуют анализа иммунограмм и консультации иммунолога, что не всегда доступно, особенно, в острых ситуациях.

Адаптогены, как лекарственные средства также известны и применяемы в клинической практике. Термин адаптогены был предложен Н.В.Лазаревым в 1959 году для обозначения препаратов, в основном растительного происхождения, которые вводят организм в состояние повышенной неспецифической сопротивляемости. Результаты анализа показателей экспериментальных животных показали возрастание их выносливости, снижению стрессовых реакций. Открытие Н.В. Лазаревым в середине ХХ века состояния неспецифически повышенной сопротивляемости организма по своей значимости сравнимо с открытием синдрома стресса Г. Селье и по существу представляет собой в определенной степени синдром антистресса. Однако значение этого синдрома для организма значительно шире значения стресса.

Генетически запрограммированное системное взаимодействие защитных систем характеризуется не только повышением сопротивляемости к различным чрезвычайным воздействиям, но и обладает тонкими регулирующими (оптимизирующими) свойствами по отношению к воздействиям средней и малой силы, повышая возможности защиты организма за счет действия энергосберегающих путей метаболизма. Этот запас прочности и представляет собой основу профилактики — повышения сопротивляемости организма по отношению к самым различным инфекционным агентам, в котором адаптогенам принадлежит решающая роль, в том числе и при вирусных инфекциях. Учитывая результаты исследований, свидетельствующих о своеобразном «накоплении» организмом защитных свойств, при назначении адаптогенов, важнейшим путем их применения представляется профилактика [27].

К современным препаратам с адаптогенной активностью можно отнести препарат трекрезан, который мы использовали в качестве базового средства для профилактики обострений хронических заболеваний лор-органов, в частности, хронического синусита.

Трекрезан относится к группе адаптогенных препаратов, он стимулирует выработку α- и γ-интерферонов, что определяет спектр его биологической активности (иммуностимулирующее, адаптогенное), влияет на иммунный статус организма за счет активации клеточного и гуморального звеньев иммунитета, стимулирует фагоцитарную активность макрофагальных клеток. Указанные иммунологические эффекты препарата, способствуют повышению выносливости при физических и умственных нагрузках, уменьшают действие различных токсинов, повышают устойчивость организма к гипоксии, к перепадам температур и другим неблагоприятным факторам окружающей среды [28].

Иммуностимулирующее действие трекрезана в отношении гуморального иммунного ответа заключается в его прямом стимулирующем влиянии на пролиферацию В-лимфоцитов и усилении продукции лимфокинов и монокинов. Интерфероногенная активность трекрезана проявляется в непродолжительном повышении внутриклеточного синтеза α-интерферона с дальнейшей активацией синтеза γ-интерферона [29].

Трекрезан для повышения иммунитета и профилактики простудных заболеваний назначают внутрь взрослым и детям старше 12 лет — 0,2 г/сут в течение 7–14 дней.

В период лечения простудного заболевания, гриппа, ОРВИ взрослым и детям старше 12 лет — в первый день 0,6 г/сут, далее ежедневно по 0,2 г/сут в течение 7 дней.

Общим принципом применения иммуномодулирующей и адаптивной терапии приема витаминных препаратов, микро- и макроэлементов является ее проведение на фоне полноценного питания [30]. Для наших пациентов мы предложили следующий алгоритм при острой вирусной инфекции для профилактики острых и обострений хронических риносинуситов: 

  1. Промывание полости носа физиологическим раствором или препаратами морской воды.
  2. Трекрезан по схеме: в первые сутки одномоментно 3 таблетки по 0,2 г, затем по 0,2 г в течение 7 дней.
  3. Синупрет по 2 таблетки 3 раза в день — 10 дней.
  4. Мазь Флеминга 3 раза в день (на фитильках, оставлять в носу на 10-15 минут)
  5. Сосудосуживающие капли в нос 2-3 раза в день.
  6. Чай из растений, обладающих противоотечным и противовоспалительным действием (трава пустырника пятилопастного, лист черной смородины, тысячелистник обыкновенный).
  7. Сухое тепло на область верхнечелюстных пазух 

Клинический случай 1

Больная Л .63 лет, медицинский работник, была контактна по новой коронавирусной инфекции.

Самостоятельно приняла курс Трекрезана, поскольку ранее был опыт «обрыва» развития острой респираторной инфекции, приводящей всегда к обострению хронического синусита, которым пациентка страдает много лет. Самочувствие было удовлетворительным. Через две недели после переохлаждения, появились общая слабость, боли в мышцах, носовое дыхание стало затрудненным из-за отека слизистой оболочки полости носа, повысилась температура до 38,0, чего обычно не бывало при ранее перенесенных острых респираторных заболеваниях.

Начала дома принимать Трекрезан по схеме. На следующий день обратилась в медицинское учреждение, где были взяты мазки из носоглотки и глотки. По результатам ПЦР подтвердилась коронавирусная инфекция. На третьи сутки снизилось обоняние, появилась сильная головная боль, затрудненное носовое дыхание, резкая слабость, одышка. Была госпитализирована, на КТ подтвердилась внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, вызванная коронавирусом SARS-Cov-2 (возбудителя заболевания Covid-19).

Кроме назначенного лечения (без антибактериальной терапии), продолжила принимать Трекрезан, витамин D, препараты цинка и магния.

Выписана на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Клинический случай 2

Больной Ф., 43 года, учитель в младших классов. Обратился с жалобами на затрудненное носовое дыхание, скудное слизистое отделяемое из носа, чихание, слезотечение, повышение температуры до фебрильных цифр.

Простудными заболеваниями болеет часто и каждое из них нередко заканчивалось синуситом, требовало госпитализации и пункционного лечения. При осмотре определялся отек и гиперемия слизистой оболочки обеих половин полости носа, скудное слизистое отделяемое, незначительная гиперемия задней стенки глотки и незначительная втянутость обеих барабанных перепонок с укорочением светового конуса. На компьютерной томографии околоносовых пазух определялся подушкообразный отек слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи слева без жидкостного компонента.

Пациенту поставлен диагноз: ОРВИ, левосторонний катаральный синусит. Больному был назначен новый для него препарат Трекрезан по схеме 3 табл. одномоментно в первый день, затем по 1 табл. 1 раз в день еще 7 дней, мазь Флеминга в нос 3 раза в день, сосудосуживающие капли на ночь, антигистаминный препарат Эриус и Синупрет по схеме.

После первого «ударного» приема Трекрезана самочувствие больного улучшилось, исчезла головная боль и чувство тяжести в области верхнечелюстной пазухи, температура больше не поднималась. Через неделю пациент вернулся к работе. Впервые не было отмечено развития бактериального синусита.

Заключение

Использование препарата с адаптогенными и иммуномодулирующими свойствами трекрезан может быть эффективным и доступным методом профилактики ОРВИ и их бактериальных осложнений, а также обострений хронических процессов верхних дыхательных путей, в частности хронического риносинусита.

Широкое применение при вирусной респираторной патологии препарата трекрезан, обладающего противовоспалительной, иммуномодулирующей, адаптогенной активностью продемонстрировало его эффекты в отношении профилактики развития обострений хронических воспалительных процессов на фоне вирусной инфекции. Простота применения препарата обеспечивает соблюдение приверженности к назначаемой, что также имеет немаловажное значение для успешности лечения.

Благодарность. Авторы выражают благодарность сотрудникам клиники оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова за предоставленные материалы.

Acknowledgements. The authors express their gratitude to the staff of the otorhinolaryngology department of First Pavlov state medical university of Saint Petersburg for provided materials.

Список литературы

  1. Hellings PW. From prevention to optimal treatment in chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2018 Dec 1;56(4):305-306.
  2. Тарасова Г. Д., Лавренова Г. В. Вирусные заболевания ЛОР-органов. Диагностика и лечение. СПб.: «Диалог», 2017
  3. Tarasova G. D., Lavrenova G. V. Вирусные заболевания ЛОР-органов. Диагностика и лечение. СПб.: «Диалог» 2017:128(In Russ.)
  4. Chang EH, Stern DA, Willis AL, Guerra S, Wright AL, Martinez FD. Early life risk factors for chronic sinusitis: A longitudinal birth cohort study. J Allergy Clin Immunol.
  5. Симбирцев А.С., Лавренова Г.В. Иммунотерапия в практике ЛОР-врача и терапевта //СПб.: Диалог
  6. Simbirtsev A.S., Lavrenova G.V. Иммунотерапия в практике ЛОР-врача и терапевта //СПб
  7. Зверева Н. Н., Шамшева О. В. Эффективность топического иммуномодулятора в лечении и профилактике синуситов у детей и взрослых — Zvereva N. N., Shamsheva O. V. Efficacy of Topical Immunomodulator in Treatment and Prophylaxis of Sinusitis in Children and Adults. Detskiye infektsii = Детские инфекции. 2011
  8. Chen J, Zhou Y, Nie J, Wang Y, Zhang L, Shi Q, Tan H, Kong W. Bacterial lysate for the prevention of chronic rhinosinusitis recurrence in children.
  9. Phillips KM, Hoehle LP, Bergmark RW, Campbell AP, Caradonna DS, Gray ST, Sedaghat AR. Chronic rhinosinusitis severity is associated with the need for asthma-related systemic corticosteroids. Rhinology.
  10. Карпищенко С.А., Кривопалов А.А. , Еремин С.А., Шамкина П.А., Чуфистова А.В. Топическая антимикробная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. РМЖ. 2020;28(5):26-30
  11. Карпищенко С. А., Болознева Е. В. Актуальная антибактериальная терапия при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух. Consilium Medicum. 2019;21(11):57-62
  12. Карпищенко С.А., Баранская С.В. Возможности терапии заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Медицинский Совет
  13. Накатис Я. А., Рязанцев С. В., Рымша М. А. Особенности лечения острых и хронических синуситов на фоне нарастания резистентности к антибактериальным препаратам
  14. Шиленкова В.B. Биопленки и хронический риносинусит. Медицинский Совет. 2020;(6):59-65.
  15. Крюков А. И., Студеный М. Е., Артемьев М. Е., Чумаков П. Л., Рынков Д. А. Лечение пациентов с риносинуситами: возможности консервативного и оперативного воздействия. Медицинский совет. 2012;(11):92-95.
  16. Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Кашпар Е.А. Обеспечение приверженности к назначаемой терапии при синуситах. Материалы IX Международного Петербургского форума оториноларингологов России. Спб. : ООО «Полифорум». 2020:47-49
  17. Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Шахназаров А.Э., Муратова Е.И. Острые и хронические риносинуситы: дополнительные возможности консервативной терапии.
  18. Лавренова Г. В., Баранская С. В. Опыт применения фитотерапии у больных с затянувшимся течением острого синусита и обострением хронического синусита.
  19. Hong P, Pereyra CA, Guo U, Breslin A, Melville L. Evaluating Complications of Chronic Sinusitis. Case Rep Emerg Med.
  20. Панякина М.А., Овчинников А.Ю. Муколитическая терапия в лечении больных хроническим риносинуситом. Вестник семейной медицины. 2012:2;54-57.
  21. Kucuksezer UC, Ozdemir C, Akdis M, Akdis CA. Chronic rhinosinusitis: pathogenesis, therapy options, and more. Expert Opin Pharmacother. 2018
  22. Мещерякова А.К., Костинов М.П., Кытько О.В., Малиновская В.В., Файзулоев Е.Б., Тарбаева А.А. и др. Клинический эффект применения различных лекарственных форм Виферона у беременных с острой респираторной инфекцией. Эффективная фармакотерапия.
  23. Рязанцев С.В., Кривопалов А.А., Шамкина П.А. Секретолитическая терапия острых синуситов. Медицинский Совет.
  24. Будковая М. А., Рязанцев С. В. Комплексная оценка эффективности и безопасности консервативной терапии хронического риносинусита. Российская ринология.
  25. Кочетков П.А., Свистушкин В.М., Щенникова Е.С. Применение интраназальных глюкокортикостероидов в комплексном лечении пациентов с хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух.
  26. Кокоркин Д. Н. Диагностика и лечение рецидивирующих и хронических синуситов у детей. Современная педиатрия.
  27. Мельников О.Ф., Пелешенко Н.А., Заболотная Д.Д., Рыльская О.Г. Иммуномодуляция фитопрепаратами в терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (экспериментальные и клинико-иммунологические исследования) Киев. 2013
  28. Жакиянова, Ж.О., Болсынбекова, С.О., Калибекова, А.Д., Абишева, Г.Т., Даумбаев, С.К., Ордабаева, Д.К., Султанова, Ж.К. (2013). Имупрет в комплексном лечении гнойного воспаления околоносовых пазух. Наука и здравоохранение.
  29. Hopkins C, Surda P, Bast F, Hettige R, Walker A, Hellings PW. Prevention of chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2018
  30. Шабанов П. Д., Мокренко Е. В. Новый иммуномодулятор и адаптоген трекрезан как средство профилактики и лечения простудных воспалительных заболеваний. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2014;13(2).
  31. Шабанов П. Д., Зарубина И. В., Мокренко Е. В. Фармакология трекрезана — нового иммуномодулятора и адаптогена. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии.
  32. Лавренова Г. В., Красненко А. С. Эффективность местного применения ронколейкина® у больных с сочетанной лор-патологией. 

Сведения об авторах

Лавренова Галина Владимировна — д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Зайнчуковский Михаил Станиславович — врач-оториноларинголог СПбГБУЗ ГМПБ№ 2 Санкт-Петербург.

Жамакочян Кристина Цолаковна — ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Малышева Марина Игоревна — ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 

Information about the authors

Lavrenova Galina Vladimirovna — MD, PhD, DMedSc, Professor of the Department of Otorhinolaryngology with Clinic FSBEI HE «Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg

Zaynchukovskiy Mikhail Stanislavovich — MD of Saint-Petersburg city hospital № 2.

Zhamakochyan Kristina Tsolakovna — clinical resident of the Department of Otorhinolaryngology with Clinic FSBEI HE «Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg

Malysheva Marina Igorevna — clinical resident of the Department of Otorhinolaryngology with Clinic FSBEI HE «Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg

Дополнительные материалы к статье

Скрыть
Зарегистрируйтесь
И станьте участником нашей программы. Проходите уроки, получайте бонусы и подарки
Ведущая платформа для провизоров и фармацевтов
Бесплатный доступ ко всем курсам
Преподают ведущие специалисты в своей области
Участвуйте в балльно-рейтинговой системе и получайте призы